Definición y a quién afecta
La isquemia intestinal ocurre cuando las arterias intestinales sufren una interrupción o disminución del flujo. Puede afectar intestino delgado o colon, y va desde un cuadro leve y transitorio hasta el infarto transmural. Según la guía del ISSSTE (2010) hay tres formas:
- Isquemia mesentérica aguda:
- Cerca del 70 % por embolia o trombosis de la arteria mesentérica superior (AMS).
- 20 % no oclusiva (bajo gasto, vasoconstrictores).
- 10 % por trombosis venosa.
- Mortalidad de 71 %, con rango de 59 a 93 %.
- Isquemia mesentérica crónica ("angina intestinal"): por aterosclerosis. Mortalidad de 10 %.
- Colitis isquémica: la forma más común (50 %), por bajo flujo: choque, insuficiencia cardiaca, deshidratación, vasoconstrictores.
Factores de riesgo:
- Arritmias (fibrilación auricular) e infarto reciente.
- Cateterismo aórtico.
- Estados protrombóticos: deficiencia de antitrombina III, antifosfolípidos, anticonceptivos, embarazo, neoplasias.
- Policitemia vera.
- Cirrosis con hipertensión portal y cirugía abdominal.
Cómo se diagnostica
Clínica:
- Dolor abdominal agudo, intenso y desproporcionado a la exploración, en un paciente con factores de riesgo: sospecha isquemia aguda.
- Distensión, resistencia muscular, inestabilidad y acidosis metabólica refractaria indican abdomen agudo quirúrgico.
- Crónica: dolor posprandial y pérdida de peso.
- Colitis isquémica: dolor leve a moderado, diarrea y sangrado rectal.
| Estudio | Utilidad según la GPC |
|---|---|
| Laboratorio | Leucocitosis con bandas en ~75 %. Dímero D elevado. Acidosis láctica = necrosis |
| Radiografía simple | Normal o inespecífica. Descarta perforación u oclusión. Normal no excluye. Impresiones digitales en el infarto |
| Ultrasonido Doppler | Útil en trombosis esplenoportal. No es herramienta diagnóstica en la isquemia arterial aguda |
| Tomografía helicoidal | Estudio de elección, sensibilidad de 96 %. Muestra el defecto de repleción hasta en 60 % |
| Angiografía | Diagnóstico preciso y tratamiento endovascular. Obligada en la no oclusiva que no responde |
| Colonoscopía | Método por excelencia en la colitis isquémica |
Qué hacer primero
- Estabiliza antes de cualquier procedimiento invasivo: líquidos, corrección ácido-base, optimizar la función cardiaca y evitar la hipotensión.
- Antibióticos contra anaerobios y gramnegativos por la translocación bacteriana.
- Papaverina intraarterial (1 mg/ml, 30 a 60 mg/h) para el vasoespasmo. No se usa en choque.
Tratamiento según la GPC
Principios quirúrgicos:
- Mantén la papaverina antes, durante y después.
- Revasculariza antes de resecar.
- Si hay áreas extensas de viabilidad dudosa, reseca solo lo claramente necrótico y revisa de nuevo en 12 a 24 horas.
Según la causa:
- Embolia arterial con peritonitis: cirugía imprescindible, con embolectomía y resección del tejido necrótico. Sin peritonitis: vasodilatadores, trombólisis local con uroquinasa y heparina.
- Trombosis arterial con peritonitis: laparotomía con revascularización (bypass o reimplante), no basta la trombectomía, y resección. Anticoagula a partir de las 48 a 72 horas.
- No oclusiva: corrige la causa. Papaverina hasta 24 horas después de una angiografía normal. La peritonitis indica cirugía.
- Trombosis venosa mesentérica sin peritonitis:
- Heparina en bolo de 5000 UI e infusión de 1000 UI/h, con TTP de 2 a 2.5 veces, por 7 a 14 días.
- Luego cumarínicos al menos 6 meses.
- Colitis isquémica sin gangrena ni perforación: manejo conservador.
- Líquidos y reposo intestinal 48 a 72 horas, sin vasopresores.
- Se reseca con sepsis refractaria, peritonitis, sangrado o diarrea de más de 10 a 14 días, o neumoperitoneo.
- Crónica: revascularización quirúrgica o angioplastia con stent en alto riesgo.
Cuándo referir
La guía no da criterios formales de referencia. Es una guía de segundo y tercer nivel: el paciente con sospecha de isquemia aguda requiere un centro con cirugía general y vascular, tomografía y angiografía disponibles. Debe trasladarse estabilizado y sin demora, porque la mortalidad depende del tiempo hasta la revascularización.
Lo que el ENARM pregunta
- Fibrilación auricular sin anticoagular, dolor periumbilical súbito con abdomen blando: isquemia mesentérica aguda. Estudio: tomografía helicoidal con fase angiográfica.
- Émbolo en la AMS con peritonitis: laparotomía con embolectomía y resección.
- Viabilidad dudosa extensa: resecar solo lo necrótico y segunda revisión en 12 a 24 horas.