Definición y a quién afecta
El neumotórax espontáneo (NE) es la presencia de aire en el espacio pleural sin trauma torácico. Según la guía del IMSS (2010) hay dos tipos:
- Primario (NEP): sin enfermedad pulmonar. Predomina en jóvenes, varones, altos y fumadores.
- Secundario (NES): con enfermedad pulmonar de base, como EPOC, fibrosis quística, asma grave, tuberculosis, Pneumocystis o cáncer. Predomina en mayores de 55 años y da síntomas más graves.
El NE no suele relacionarse con el esfuerzo físico. El tabaquismo es el factor de riesgo principal.
Cómo se diagnostica
Clínica: dolor torácico súbito y disnea de intensidad variable. Hay disminución de ruidos respiratorios e hiperresonancia. La intensidad de los síntomas no se correlaciona con el tamaño.
Estudios:
- Radiografía de tórax PA: diagnóstico definitivo.
- Pequeño: separación entre pulmón y pared menor de 2 cm (BTS) o menor de 3 cm (ATS).
- Grande: mayor de 2 cm (BTS) o mayor de 3 cm (ATS).
- La radiografía en espiración forzada no se recomienda.
- TAC: solo en casos dudosos o complejos, en recurrencia, fuga persistente o para planear cirugía.
- Gasometría: solo si la saturación es menor de 92 %.
Qué hacer primero
Define si está clínicamente estable:
| Criterio de estabilidad | Valor |
|---|---|
| Frecuencia respiratoria | Menor de 24 por minuto |
| Frecuencia cardiaca | 60 a 100 por minuto |
| Presión arterial | Normal |
| SpO₂ al aire ambiente | Mayor de 92 % |
| Habla | Frases completas entre respiraciones |
Estable, poco sintomático y con NE pequeño: tratamiento conservador con observación y oxígeno suplementario a flujo alto. El oxígeno al 100 % acelera la resolución hasta 4 veces.
- El reposo absoluto no mejora el resultado.
- Si el paciente sigue estable y el neumotórax no progresa en urgencias, puede egresar a su domicilio, salvo que viva lejos.
- Analgesia con AINE u opioide.
Tratamiento según la GPC
| Situación | Conducta |
|---|---|
| NE pequeño, estable | Observación con O₂ a flujo alto |
| Colapso menor que no resuelve | Aspiración simple (catéter o drenaje fino). Radiografía antes del egreso y observación 6 horas tras retirar el catéter |
| NE grande, descompensación (disnea, dolor, taquicardia, hipotensión), fístula broncopleural, NES que puede requerir ventilación | Tubo torácico |
Calibre del tubo:
- 14 a 22 Fr en NE pequeño y estable.
- 24 a 28 Fr si es grande o hay sospecha de fístula broncopleural.
- Se coloca con lidocaína al 1 %. No se usa succión de rutina.
- Radiografía de control a las 24 horas. Si hay reexpansión total, se retira el tubo y se repite la placa a las 72 horas.
Prevención de recurrencia:
- Toracoscopía videoasistida con bulectomía y abrasión: alto grado de recomendación como tratamiento definitivo.
- Pleurodesis química (talco, tetraciclina): para quien no es candidato a cirugía. Es dolorosa y menos eficaz que la cirugía.
- Toracotomía con abrasión pleural (recidiva de 2.3 %) o pleurectomía (recidiva menor de 0.4 %): último recurso.
Cuándo referir
- Persistencia de 3 a 5 días: opinión del cirujano torácico.
- NE recurrente: a cirugía torácica.
- A tercer nivel para pleurectomía:
- Neumotórax ipsilateral secundario.
- Contralateral.
- Bilateral.
- Lagunas de aire persistentes.
- Hemoneumotórax espontáneo o riesgo profesional.
- NE resuelto sin enfermedad de base: a primer nivel con datos de alarma.
Lo que el ENARM pregunta
- Joven alto, delgado y fumador con dolor súbito, separación menor de 2 cm y SpO₂ 96 %: observación con oxígeno a flujo alto.
- Estable y sin progresión a las 6 horas, vive cerca: egreso con datos de alarma.
- Neumotórax grande o inestable: tubo torácico.
- Recurrencia: toracoscopía videoasistida.