Definición y a quién afecta
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). En el hospital suele ser silenciosa. Según la guía del IMSS (2011), su prevalencia sin profilaxis es de 15 a 40 % en cirugía general, ginecológica o urológica mayor. Por eso todo paciente quirúrgico se estratifica antes de operarse.
Cómo se diagnostica
El riesgo se calcula con el modelo de Caprini:
| Puntos | Factores (ejemplos) |
|---|---|
| 1 | Edad 41 a 60, várices, obesidad (IMC mayor de 25), cirugía menor, anticonceptivos o terapia hormonal, embarazo o posparto, EPOC, insuficiencia cardiaca |
| 2 | Edad 61 a 74, neoplasia actual o previa, cirugía mayor de más de 45 minutos, laparoscopia de más de 45 minutos, confinamiento en cama más de 72 horas, acceso venoso central, yeso |
| 3 | Edad mayor de 75, TVP o EP previa, factor V Leiden, anticoagulante lúpico, historia familiar de trombosis |
| 5 | Artroplastia de cadera o rodilla, fractura de cadera o pelvis, lesión medular aguda, politrauma |
Riesgo: bajo 0 a 1, moderado 2, alto 3 a 4, muy alto 5 o más.
La TVP ya establecida se sospecha con el modelo de Wells: probabilidad alta con 3 o más puntos y baja con 0 o menos. Se confirma con eco Doppler.
Qué hacer primero
Suma los puntos, define el riesgo de sangrado y elige el esquema:
- Cirugía menor sin factores de riesgo: sin profilaxis farmacológica, solo deambulación temprana.
- Cirugía general mayor de riesgo moderado: HNF, HBPM o fondaparinux.
- Cirugía mayor por cáncer: HNF tres veces al día, HBPM o fondaparinux.
- Múltiples factores y cirugía de alto riesgo: HBPM, HNF tres veces al día o fondaparinux, más métodos mecánicos (medias de compresión graduada o compresión neumática intermitente).
- Alto riesgo de hemorragia: solo métodos mecánicos. Agrega o cambia a profilaxis farmacológica cuando baje el riesgo de sangrado.
Tratamiento según la GPC
Duración:
- En cirugía mayor, mantén la profilaxis hasta el egreso.
- Alto riesgo trombótico, incluida la cirugía mayor por cáncer: continúa la HBPM después del egreso hasta por 28 días.
Dosis de enoxaparina del cuadro de la guía:
- Profilaxis: 40 mg SC cada 24 horas (o 30 mg cada 12 horas).
- Tratamiento: 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg al día.
Anestesia neuroaxial: el riesgo es el hematoma espinal o epidural, que causa isquemia medular y paraplejia.
| Fármaco profiláctico | Espera tras la última dosis para colocar o retirar el catéter | Espera para la siguiente dosis |
|---|---|---|
| HBPM | Al menos 12 horas | Al menos 4 horas |
| HNF en infusión | Suspender 4 a 6 horas antes | Al menos 1 hora |
| Fondaparinux | 36 a 42 horas | 6 a 12 horas |
| Rivaroxabán | 24 horas | Al menos 6 horas |
Cirugía vascular: sin factores de riesgo, solo deambulación. Cirugía vascular mayor con factores: HNF, HBPM o fondaparinux.
Si ya hay TVP:
- Distal sin factores de riesgo: 3 meses de anticoagulación.
- Proximal sin factores de riesgo: al menos 3 meses.
- Con cáncer: 3 a 6 meses, o más mientras haya actividad tumoral.
Cuándo referir
- El control y ajuste de los anticoagulantes orales cumarínicos corresponde al hematólogo o al médico experto en anticoagulación.
- Si la anticoagulación está contraindicada en una TVP proximal aguda, la guía recomienda filtro de vena cava inferior, y anticoagular cuando se resuelva el riesgo de sangrado.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer de 67 años con cáncer gástrico, cirugía de 3 horas, IMC 27, várices y terapia hormonal: Caprini de 9, riesgo muy alto.
- Esquema: HBPM o fondaparinux más métodos mecánicos, y extender la HBPM hasta 28 días tras cirugía por cáncer.
- Retirar un catéter epidural con enoxaparina profiláctica: al menos 12 horas después de la última dosis, y la siguiente dosis 4 horas después.