Definición y a quién afecta
La úlcera por presión (UPP) es una lesión isquémica de la piel y los tejidos subyacentes. Se produce por presión prolongada o fricción entre dos planos duros: uno del paciente y otro externo. Según la guía del IMSS (2008), participan tres fuerzas: presión, fricción y cizallamiento.
Factores de riesgo:
- Intrínsecos: inmovilidad, alteraciones circulatorias y respiratorias, hipotensión, anemia, septicemia, inmunosupresión, desnutrición y deshidratación.
- Extrínsecos: humedad (incontinencia), lociones con alcohol, masajes sobre prominencias óseas, sondas, férulas y yesos.
Cómo se diagnostica
Inspecciona la piel a diario: sacro, tuberosidades isquiáticas, maléolos, calcáneo y occipital. Nunca ignores un enrojecimiento sobre una prominencia ósea.
| Estadio | Tejido afectado |
|---|---|
| I | Eritema que no palidece, piel intacta. En piel oscura busca calor, edema, induración o tono azul o morado |
| II | Pérdida parcial del grosor: epidermis y/o dermis. Abrasión o flictena |
| III | Toda la dermis y el tejido subcutáneo. Puede llegar a la fascia, no más allá |
| IV | Destrucción extensa: músculo, hueso o estructuras de soporte |
Riesgo: escala de Norton modificada (1 a 20 puntos; 14 o menos indica riesgo) o Braden en el algoritmo:
- Riesgo bajo: Braden 15 a 18.
- Riesgo moderado: 13 a 14.
- Riesgo alto: menos de 12.
Reevalúa la úlcera una vez por semana o antes si empeora.
Signos de infección local: aumento del exudado, edema de los bordes, ausencia de tejido de granulación y exudado purulento.
Qué hacer primero
Prevención en todo paciente de riesgo:
- Cambios de postura cada 2 a 3 horas.
- Decúbito lateral sin pasar de 30°.
- Cama lo más horizontal posible.
- No dar masaje sobre prominencias óseas.
- No usar flotadores ni cojines de dona.
- Piel limpia y seca, productos de barrera y ácidos grasos hiperoxigenados.
- El paciente de alto riesgo no debe estar sentado más de 2 horas.
- Con úlcera sacra, siéntalo solo en las comidas.
Tratamiento según la GPC
Limpieza:
- Solución salina (suero fisiológico) como producto de elección.
- Irriga con jeringa de 20 ml y aguja de 0.9 × 25 mm.
- No uses gasas ni materiales rugosos.
- No uses antisépticos locales (yodopovidona, hipoclorito, peróxido de hidrógeno, ácido acético) ni antibióticos tópicos.
- Útiles: metronidazol en gel para anaerobios y sulfadiazina de plata al 1 %.
Infección:
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Solo infección local | Intensificar limpieza y desbridamiento y cultivo por aspiración percutánea, nunca con torunda. Sin antibiótico sistémico |
| Celulitis, osteomielitis o bacteriemia | Antibiótico sistémico empírico tras tomar cultivo. Cubre S. aureus, gramnegativos entéricos y anaerobios |
Desbridamiento:
- El tejido necrótico impide cicatrizar. Puede ser enzimático, autolítico o cortante (con analgesia previa; evítalo en coagulopatía o anticoagulación).
- Talón con escara seca: desbrida solo si hay fluctuación o exudado debajo.
- Antes de desbridar una extremidad inferior, haz evaluación vascular.
Apósitos: hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles y alginatos según estadio y exudado. Cámbialos cada 3 a 7 días en promedio.
Dolor (PAINAD): 1 a 3 no opioide, 4 a 6 opioide débil, 7 a 10 opioide potente.
Cuándo referir
El desbridamiento quirúrgico lo hace personal calificado y es urgente ante:
- Celulitis avanzada o sepsis.
- Aumento del dolor, del exudado o fetidez.
La cirugía reparadora es opción en los estadios III y IV que no responden a la curación óptima.
Lo que el ENARM pregunta
- Pérdida de toda la dermis hasta el subcutáneo, sin músculo ni hueso: estadio III.
- Limpieza: solución salina con jeringa de 20 ml.
- Más exudado, bordes edematosos y sin granulación, sin celulitis: desbridar más y cultivar por aspiración, sin antibiótico sistémico.
- Prevención: cambios cada 2 a 3 horas, nada de masajes ni donas.