Definición y a quién afecta
Hay aneurisma aórtico abdominal (AAA) infrarrenal cuando el diámetro anteroposterior de la aorta mide 3 cm o más. El punto de corte es el mismo en mujeres. Los infrarrenales son el 90 a 95 % de los aneurismas abdominales. Según la guía del IMSS (2010):
Factores de riesgo:
- Sexo masculino, edad avanzada, coronariopatía, dislipidemia, hipertensión.
- Sobre todo tabaquismo: el AAA es siete veces más frecuente en fumadores, y depende de la duración del hábito.
- La diabetes y el sexo femenino disminuyen el riesgo de tenerlo.
Factores de ruptura: sexo femenino, diámetro mayor, FEV1 bajo, tabaquismo activo e hipertensión. Entre 4 y 5.5 cm, la mujer se rompe 4 veces más que el hombre.
Cómo se diagnostica
- La mayoría son asintomáticos y se hallan de forma incidental en estudios hechos por otra causa, a menudo urológicos.
- Cerca del 30 % se descubre por una masa pulsátil a la palpación. Palpar no precipita la ruptura.
- Ultrasonido: estudio de elección para tamizaje y seguimiento, con sensibilidad de 92 a 100 % y especificidad cercana a 100 %, aunque es operador dependiente.
- Angiotomografía: mejor para la planeación quirúrgica (cuello, arterias renales e iliacas). Mide en promedio 0.3 a 0.9 cm más que el ultrasonido.
- Tamizaje con ultrasonido en varones mayores de 55 a 65 años con antecedente familiar y en mujeres mayores de 65 con antecedente familiar y tabaquismo.
Qué hacer primero
Define si es sintomático:
- Triada de dolor abdominal o lumbar, masa pulsátil e hipotensión: valoración quirúrgica inmediata.
- Todo AAA sintomático se repara, sin importar el diámetro. Si hay dolor, haz TAC para descartar ruptura.
| Diámetro | Riesgo de ruptura según la GPC |
|---|---|
| Menor de 4 cm | 0 |
| 4 a 4.9 cm | 0.5 a 5 % |
| 5 a 5.9 cm | 3 a 15 % |
| 6 a 6.9 cm | 10 a 20 % |
| 7 a 7.9 cm | 20 a 40 % |
| 8 cm o más | 30 a 50 % |
Tratamiento según la GPC
Manejo médico (aneurismas menores de 5.4 a 5.5 cm): observación con ultrasonido y control de factores de riesgo. La meta es bajar el crecimiento de 2.6 a 1.3 mm por año.
- Suspender el tabaco, con reemplazo de nicotina o bupropión.
- Estatina: no hay evidencia suficiente de que frene el crecimiento, pero su uso es obligado por la enfermedad coronaria asociada y el riesgo perioperatorio.
- Presión arterial menor de 140/90, o 130/80 con diabetes o insuficiencia renal.
- No se recomiendan para frenar el aneurisma: betabloqueadores, doxiciclina o roxitromicina, IECA ni ARA II.
Reparación electiva:
- AAA mayor de 5.5 cm sin comorbilidad significativa.
- Crecimiento rápido de más de 1 cm por año.
- Expansión continua o aparición de síntomas.
Antes de operar: ECG de 12 derivaciones a todo candidato y prueba de esfuerzo con tres o más factores de riesgo cardiológico. Profilaxis con cefalosporina de primera generación (vancomicina en alérgicos) 30 minutos antes de la incisión, no más de 24 horas. La reparación abierta se hace en centros con mortalidad de 5 % o menos. La endovascular requiere anatomía compatible y TC de control.
Cuándo referir
- Envía a angiología y cirugía vascular a todo paciente con masa pulsátil confirmada por ultrasonido, tomografía o radiografía con calcificación aneurismática.
- Envía con estudios completos: biometría, coagulación, química, depuración de creatinina, lípidos, grupo y Rh, electrolitos, radiografía de tórax y ECG, más valoración de Medicina Interna.
- Los pacientes de riesgo quirúrgico prohibitivo se vigilan en su HGZ o UMF.
Lo que el ENARM pregunta
- AAA de 4.6 cm asintomático: vigilancia con ultrasonido y control de factores de riesgo.
- Fármaco obligado: estatina (beneficio cardiovascular, no por frenar el aneurisma).
- Indicación de reparar: más de 5.5 cm, crecimiento mayor de 1 cm por año o síntomas.
- Dolor lumbar, masa pulsátil e hipotensión: cirugía inmediata.