Definición y a quién afecta
Esta guía del IMSS (2009) orienta el tratamiento del cáncer de mama en segundo y tercer nivel. El escenario típico del ENARM es una mujer con un tumor pequeño (estadio I o II), axila clínicamente negativa y biopsia que confirma carcinoma ductal infiltrante. La pregunta es qué operación hacer, qué hacer con la axila y qué tratamiento complementario sigue.
Cómo se diagnostica
- Toda lesión BI-RADS 4 o 5 amerita biopsia para confirmación histopatológica.
- En las lesiones no palpables, la biopsia se guía por ultrasonido o mastografía (estereotaxia). La localización con aguja/arpón sirve para la escisión.
- Estudios de extensión según el caso: pruebas de función hepática, fosfatasa alcalina, receptores de estrógeno y progesterona, HER2/neu, estudios óseos y tomografía.
- En la embarazada, el estudio de imagen inicial es el ultrasonido mamario, porque la mastografía aporta poco por la densidad de la mama.
Qué hacer primero
En el estadio I y II hay dos cirugías bien establecidas:
- Cirugía conservadora: extirpación del tumor con margen de tejido sano y preservación de la mama.
- Mastectomía radical.
A toda candidata a conservación se le debe ofrecer esta opción o la mastectomía, y debe saber que la radiación a la mama es parte del tratamiento conservador. El margen quirúrgico recomendado es mayor de 2 mm y hasta 10 mm.
| Contraindicación de la cirugía conservadora | Ejemplo |
|---|---|
| Mala relación mama-tumor | Resultado cosmético inaceptable |
| Imposibilidad de márgenes negativos | Márgenes positivos persistentes |
| Enfermedad multicéntrica | Microcalcificaciones malignas extensamente diseminadas |
| Contraindicación para radioterapia | Radioterapia previa, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad cardiopulmonar grave, embarazo |
La localización central del tumor no contraindica la conservación, aunque puede requerir quitar el complejo areola-pezón.
Tratamiento según la GPC
Axila:
- Todo carcinoma invasor requiere un procedimiento de estadificación axilar.
- Con axila clínicamente negativa, la biopsia del ganglio centinela es el método ideal.
- La disección axilar clásica es de los niveles I y II. El nivel III solo se incluye si hay enfermedad macroscópica en el nivel II.
- La disección es opcional en tumores de pronóstico favorable, cuando no cambiará la adyuvancia, en ancianas o con enfermedades graves.
Radioterapia:
- Toda paciente con cirugía conservadora debe recibir radioterapia: reduce en promedio 20 a 25 % la recurrencia locorregional.
- Tras mastectomía, está indicada si el tumor mide más de 5 cm y/o hay 4 o más ganglios positivos.
Terapia endocrina (receptores positivos):
| Paciente | Primera opción |
|---|---|
| Premenopáusica | Tamoxifeno por 5 años |
| Posmenopáusica | Inhibidor de aromatasa por 5 años |
| Se vuelve posmenopáusica tras 5 años de tamoxifeno | Inhibidor de aromatasa 5 años más |
HER2 positivo: trastuzumab con taxano u otros esquemas.
Otros estadios: el carcinoma ductal in situ se trata con escisión completa más radioterapia como primera opción. El estadio III irresecable (IIIA excepto T3N1M0, IIIB y IIIC) empieza con quimioterapia neoadyuvante.
Cuándo referir
Del segundo al tercer nivel se refiere:
- Tumor mamario con sospecha clínica de malignidad.
- Imagen BI-RADS 4 o 5.
- Hiperplasia ductal o lobulillar con atipia.
- Cáncer de mama confirmado o BAAF positiva.
- Embarazada con tumor mamario.
- Varón con tumor mamario o retracción reciente del pezón.
Lo que el ENARM pregunta
- Tumor de 2 cm, axila negativa: cirugía conservadora más ganglio centinela.
- Después de conservar la mama: radioterapia a toda la mama (reduce 20 a 25 % la recurrencia).
- Contraindicación de la conservación: microcalcificaciones malignas extensas, multicentricidad, radioterapia previa, colagenopatía o embarazo.
- Margen: mayor de 2 mm.