Definición y a quién afecta
El cáncer de tiroides bien diferenciado comprende el papilar y el folicular. Según la guía del IMSS (2009), una parte de los pacientes presenta recurrencia locorregional, 10 a 15 % metástasis a distancia y 9 % muere por la enfermedad.
Factores de riesgo:
- Radiación ionizante, sobre todo en la infancia. El riesgo inicia desde 10 cGy, con latencia de hasta 20 años.
- Deficiencia de yodo y zonas bociógenas, que favorecen el folicular.
- Antecedente familiar de cáncer de tiroides.
- Poliposis adenomatosa familiar, enfermedad de Cowden y cáncer de mama.
Prevención: yodo en la dieta, 150 µg al día, y evitar la radiación.
Cómo se diagnostica
Se manifiesta como nódulo tiroideo o adenopatía cervical. En niños, el 75 % se detecta por metástasis ganglionares.
- TSH y ultrasonido de cuello en todo nódulo palpable.
- Datos de malignidad en el ultrasonido:
- Microcalcificaciones e hipoecogenicidad.
- Bordes irregulares y pérdida del halo.
- Vascularidad intranodal.
- Ganglios sospechosos.
- Dos o más datos son altamente sospechosos.
- BAAF: procedimiento de elección. La muestra suficiente tiene 6 grupos de 10 a 15 células. La "neoplasia folicular" implica cerca de 20 % de malignidad.
- Un nódulo incidental menor de 1 cm, sin riesgo ni datos ecográficos, no requiere citología.
- TAC, resonancia y PET preoperatorios no son de rutina.
Qué hacer primero
El tratamiento fundamental es quirúrgico, con consentimiento informado.
| Situación | Cirugía según la GPC |
|---|---|
| Papilar menor de 1 cm, sin ganglios ni factores de riesgo | Hemitiroidectomía |
| Papilar mayor de 1 cm, multifocal, invasión extratiroidea, antecedente familiar, ganglios positivos o radiación previa | Tiroidectomía total |
| Enfermedad en el nivel VI | Disección del compartimiento central |
| Ganglios laterales confirmados | Disección selectiva de cuello (niveles IIa a Vb) |
| Folicular menor de 2 cm en mujer menor de 45 años | Puede ser hemitiroidectomía |
Tratamiento según la GPC
Posoperatorio temprano:
- Vigila hematoma, dificultad respiratoria y datos de hipocalcemia: parestesias peribucales, Chvostek y Trousseau.
- Mide el calcio a las 24 y 48 horas.
- Un descenso de 1.5 mg/dl o más indica que necesitará suplemento: inícialo de inmediato.
Ablación con yodo 131:
- Se da en las etapas I a IV. Puede omitirse en la etapa I de muy bajo riesgo (microcarcinoma único no agresivo).
- TSH de 30 mUI/l o más antes de la dosis. Se logra suspendiendo la levotiroxina unas 4 semanas o con TSH recombinante.
- Dieta baja en yodo de 1 a 3 semanas antes. Los agentes yodados previos inhiben la captación.
- Dosis:
- 30 a 100 mCi en bajo riesgo.
- 100 a 150 mCi con actividad locorregional.
- 200 mCi con metástasis pulmonares.
- Rastreo de 3 a 10 días después.
- Efectos: sialoadenitis, náusea y disfagia. Más de 600 mCi acumulados aumentan el riesgo de segundas neoplasias. Evita el embarazo en el primer año.
Radioterapia externa (50 a 66 Gy): tumor residual que no capta yodo, etapa IV con extensión extranodal, o paliación.
Cuándo referir
Todo nódulo sospechoso o cáncer confirmado va a cirugía de cabeza y cuello u oncología. El radioyodo se aplica en medicina nuclear. El seguimiento se hace con tiroglobulina y ultrasonido.
Lo que el ENARM pregunta
- Papilar de 3.2 cm con ganglios en el nivel VI: tiroidectomía total más disección central.
- Parestesias peribucales y calcio que baja 1.5 mg/dl o más: calcio de inmediato.
- Antes del yodo 131: TSH ≥ 30 mUI/l (suspender levotiroxina unas 4 semanas o TSH recombinante).
- Papilar menor de 1 cm sin riesgo: hemitiroidectomía.