Definición y a quién afecta
El sangrado de tubo digestivo bajo (STDB) es la hemorragia originada distal al ligamento de Treitz, entre el intestino delgado y el ano. Produce anemia o inestabilidad según la pérdida. Según la guía del ISSSTE (2010):
- La edad media de presentación es de 65 años.
- La mortalidad es de 2 a 4 %.
- Su frecuencia sube con la edad, junto con la diverticulosis y las angiodisplasias.
| Causa | Datos de la GPC |
|---|---|
| Diverticulosis | Causa más frecuente (20 a 55 %); sangra solo 3 a 15 % de quienes la tienen; hematoquecia indolora; 75 % de los divertículos están en colon izquierdo, pero el sangrado es más común en el derecho (50 a 90 %) |
| Angiodisplasia | Principal causa de sangrado gradual e intermitente (3 a 12 %); dos tercios son mayores de 70 años; colon derecho; recurre en 80 % |
| Neoplasias | Sangrado intermitente u oculto |
| Hemorroides y fisura | Hemorroides sin dolor; la fisura con dolor y rectorragia |
| Divertículo de Meckel | Más frecuente en niños |
| Colitis infecciosa | Amibiasis, Campylobacter, E. coli, C. difficile: dolor cólico y diarrea con sangre |
Cómo se diagnostica
Historia clínica:
- Hábitos intestinales y alimenticios.
- Inicio y evolución del sangrado.
- Uso de AINE o anticoagulantes.
Exploración:
- Estado general, color y temperatura de la piel.
- Abdomen: masas, ascitis y hepatomegalia.
- Exploración anorrectal: hemorroides, fístulas y masas.
Estudios:
- Biometría hemática.
- Colonoscopia en todos los pacientes, como estudio de elección: permite ver la lesión, tomar biopsias y a veces tratarla. Solo con el paciente estable.
- Gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc99m: detecta sangrados mayores de 0.1 ml/min. Localiza el sitio, no la causa.
- Angiografía: detecta sangrados mayores de 0.5 ml/min, con sensibilidad de 30 a 50 % y especificidad cercana a 100 %. No requiere preparar el colon. Es el estándar de oro para las angiodisplasias.
- TAC, rápida y no invasiva.
- Cápsula endoscópica, que localiza el sitio en 55 a 65 %. Contraindicada con marcapasos.
Qué hacer primero
Evalúa el estado hemodinámico:
- Mareo y alteración de la conciencia.
- Palidez y frialdad.
- TA y pulso.
El algoritmo separa al paciente estable del inestable:
- Estable: endoscopia o colonoscopia según el origen sospechado; puede manejarse de forma ambulatoria.
- Inestable: reanimación primero, antes de cualquier estudio.
Tratamiento según la GPC
- Reanimación exitosa: colonoscopia en las primeras 24 horas, con tratamiento endoscópico si se encuentra la lesión.
- Sangrado detenido: tratamiento de la causa.
- Sangrado persistente, o colonoscopia que no identifica el sitio: evaluación del intestino delgado, arteriografía y valoración por cirugía.
- Reanimación fallida: arteriografía y cirugía.
- Cirugía en el sangrado que no se controla: colectomía total o subtotal.
Da antibiótico según la causa (colitis infecciosa).
Cuándo referir
Refiere si la unidad no cuenta con el equipo médico o diagnóstico necesario (endoscopia, angiografía, cirugía) o si hay complicaciones. Todo paciente inestable se reanima y se traslada a un hospital con endoscopia.
Lo que el ENARM pregunta
- Anciano con hematoquecia abundante indolora, divertículos e hipotensión: reanimar primero.
- Estabilizado: colonoscopia en las primeras 24 horas.
- Sangrado que persiste con colonoscopia negativa: arteriografía y cirugía.
- La angiografía detecta más de 0.5 ml/min y la gammagrafía más de 0.1 ml/min.
- Divertículos: la causa más común; angiodisplasia: sangrado intermitente en ancianos.