Definición y a quién afecta
La oclusión intestinal es la interrupción del tránsito que impide expulsar gases y heces. Casi siempre la causa es extrínseca: adherencias, hernia inguinal o hernia de pared estrangulada. Las adherencias son bandas fibrosas entre órganos que normalmente están separados. Son la causa principal en pacientes con cirugías abdominales previas, como histerectomía o apendicectomía abierta. La guía es del ISSSTE (2012).
Cómo se diagnostica
Clínica:
- Dolor cólico.
- Vómito.
- Distensión.
- Ausencia de evacuaciones y de canalización de gases.
Imagen:
- Radiografías de abdomen con niveles y asas dilatadas.
- TAC, que detecta datos de sufrimiento: líquido intraperitoneal, edema del mesenterio, signo de las heces en el intestino delgado e intestino desvascularizado.
Predictores de falla del manejo conservador:
- Íleo mecánico de más de 3 días.
- Gasto por sonda mayor de 500 ml al tercer día. El volumen importa más que las características.
- Edad mayor de 40 años o adherencia compleja.
- Oclusión completa sin aire en el colon.
- CPK de 130 UI/l o más.
Qué hacer primero
A todo paciente con sospecha de oclusión por adherencias:
- Ayuno.
- Soluciones IV.
- Sonda nasogástrica o tubo intestinal largo.
Sin datos de estrangulación ni peritonitis, el 90 % mejora en 48 a 72 horas de descompresión. Puede darse medio de contraste hidrosoluble de 50 a 150 ml por sonda o por boca.
| Indicación de cirugía según la GPC |
|---|
| Datos de peritonitis o estrangulación: fiebre, taquicardia, leucocitosis, acidosis metabólica, dolor continuo |
| Sin resolución en 48 a 72 horas de manejo conservador, aun con contraste hidrosoluble |
| TAC con líquido libre, edema mesentérico, signo de las heces o intestino desvascularizado |
| Cirugía en las 6 semanas previas al cuadro |
| Dolor mayor de 4 en la escala visual, resistencia, leucocitos de 10,000 o más, PCR de 75 mg/l |
| Obstrucción maligna, hernia encarcelada, cuerpo extraño, enteritis por radiación |
Tratamiento según la GPC
Laparotomía exploradora:
- Buena exposición e identificación del sitio y la causa de la obstrucción.
- Descompresión manual retrógrada con cuidado. El intestino proximal dilatado tiene pared delgada y se perfora fácilmente.
- Tras corregir la obstrucción, explora los cuatro cuadrantes.
- Resección con anastomosis primaria cuando hay intestino no viable, siempre que los bordes sangren y tengan buena coloración.
Laparoscopia, solo con cirujanos entrenados y en pacientes seleccionados:
- Primer episodio, con sospecha de una banda única.
- Asas de 4 cm o menos en la radiografía.
- 2 o menos laparotomías previas, o solo apendicectomía o colecistectomía.
- Trocar con técnica de Hasson en el cuadrante superior izquierdo y neumoperitoneo de 8 a 10 mmHg.
Cuándo referir
Toda sospecha de oclusión intestinal se maneja en segundo nivel con cirugía general. Si hay datos de estrangulación o peritonitis, la cirugía es inmediata.
Lo que el ENARM pregunta
- Cirugías previas con dolor cólico, vómito, distensión y sin gases, sin peritonitis: ayuno, soluciones IV y sonda nasogástrica.
- 90 % se resuelve en 48 a 72 horas.
- Gasto por sonda mayor de 500 ml al tercer día o falta de paso del contraste: laparotomía.
- Segmento negro tras liberar la banda: resección con anastomosis primaria si los bordes son viables.
- Datos de estrangulación: cirugía inmediata.