Definición y a quién afecta
La fisura anal es un desgarro longitudinal del anodermo. Según la guía de la Secretaría de Salud (2009):
- Se localiza sobre todo en la línea media posterior (90 a 98 %).
- La línea media anterior es menos común: 12 % en mujeres y 7 % en hombres.
- En 3 % coexisten anterior y posterior.
- Afecta igual a ambos sexos y es más frecuente en la edad media.
Mecanismo:
- El trauma por el paso de heces duras inicia la lesión; a veces hay diarrea previa.
- La hipertonía del esfínter interno y la pobre irrigación de la línea media posterior la perpetúan. Es una lesión de naturaleza isquémica.
| Tipo | Características |
|---|---|
| Aguda | Desgarro superficial de bordes limpios |
| Crónica | Desgarro profundo con úlcera de bordes indurados; en su lecho se ven las fibras del esfínter interno; con colgajo distal (hemorroide centinela) y papila hipertrófica proximal (pólipo de Lane) |
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico, con historia y exploración:
- Dolor anal intenso durante y después de la evacuación, que dura varias horas.
- Sangrado rojo brillante escaso, a menudo solo en el papel.
- Episodios periódicos que indican cronicidad.
Exploración:
- Con tracción suave de los glúteos se ve la fisura.
- Se observan el colgajo centinela y, en la anoscopia, la úlcera y la papila.
- No hagas tacto rectal ni endoscopia en la primera consulta si hay dolor.
Fisuras laterales, múltiples o indoloras: piensa en enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis, VIH o carcinoma anal.
Qué hacer primero
Fisura aguda:
- Más líquidos y fibra, y formadores de bolo fecal.
- Analgésicos.
- Diltiazem tópico al 2 %.
Una dieta adecuada en fibra probablemente reduce la incidencia.
Tratamiento según la GPC
Fisura crónica:
- Pomada de diltiazem al 2 % dos veces al día durante 6 a 8 semanas, con fibra y líquidos.
- Si falla o recurre: toxina botulínica de 20 a 25 U, dividida en dos dosis inyectadas en el esfínter interno, una a cada lado de la fisura.
- El trinitrato de glicerilo tópico cura mejor que el placebo, pero da cefalea en 25 %.
Cirugía:
- No se usa en fisuras agudas.
- Se reserva para la falla del tratamiento médico.
- Esfinterotomía lateral interna, abierta o cerrada, igual de eficaz. Debe llegar hasta la línea dentada o lograr una apertura del conducto de 30 mm.
- Abandona la dilatación anal y la esfinterotomía posterior.
- Colgajo de avance (V-Y) si la presión de reposo del conducto es baja.
- En mujeres o con cirugía anal previa, la falla o recurrencia requiere manometría antes de operar.
Cuándo referir
- De primer a segundo nivel: pacientes refractarios al tratamiento médico o sin diagnóstico de certeza.
- De segundo a tercer nivel: fisura recurrente si no hay manometría disponible.
Lo que el ENARM pregunta
- Dolor anal intenso al evacuar que dura horas, sangrado rojo en el papel y desgarro posterior con colgajo centinela: fisura crónica.
- Primera línea: diltiazem 2 % cada 12 horas por 6 a 8 semanas más fibra.
- Si falla: toxina botulínica 20 a 25 U; después, esfinterotomía lateral interna.
- Fisura lateral o múltiple: busca Crohn, TB, sífilis, VIH o cáncer.
- No hagas tacto en la primera consulta si duele.