Definición y a quién afecta
El traumatismo de tórax comprende las lesiones de la pared y de las estructuras intratorácicas por desaceleración, aceleración, compresión, impacto de alta velocidad, penetración o electrocución. Sus manifestaciones dependen de la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis por hipovolemia o alteraciones de la ventilación. La mayoría se resuelve con procedimientos menores: toracocentesis o sonda endopleural con sello de agua.
Cómo se diagnostica
Exploración:
- Estridor, crepitación y enfisema subcutáneo.
- Timpanismo.
- Disminución de la amplexión y amplexación.
- Heridas soplantes.
Estudios de primera intención:
- Radiografía de tórax y FAST.
- TAC para el ensanchamiento mediastinal.
Lesión cardiaca:
- Sospéchala en toda herida dentro de la "caja cardiaca": borde inferior de las clavículas, borde costal y ambas líneas medioclaviculares.
- Taponamiento: hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos velados (tríada de Beck).
- Confírmalo con FAST o ecocardiograma.
- Si no hay ultrasonido, o el FAST es negativo y persiste la sospecha, haz ventana subxifoidea sin retrasar el diagnóstico.
Contusión cardiaca: ECG al ingreso y troponina T en las primeras 8 horas.
| Lesión | Datos de la GPC |
|---|---|
| Lesión cardiaca penetrante | Más del 20 % llega vivo; sin signos vitales al llegar, mortalidad mayor de 94 % |
| Ruptura aórtica | Más del 80 % muere en el sitio; 80 % ocurre en el ligamento arterioso |
| Ensanchamiento mediastinal | Más de 8 cm; la angiografía confirma lesión aórtica solo en 10 a 20 % |
| Fracturas costales | Dolor solo 37.8 %, dolor y disnea 52 % |
Qué hacer primero
- ABC con reanimación con cristaloides isotónicos, o coloides.
- Neumotórax: radiografía PA si el paciente se puede movilizar, o FAST si hay lesión espinal. Sonda endopleural con succión suave. Si permanece más de 24 horas, antibiótico para prevenir empiema.
Tratamiento según la GPC
Taponamiento por cuerpo extraño penetrante en el corazón: resuélvelo con pericardiotomía por toracotomía, no con punción pericárdica.
- Tras reparar la lesión, deja drenaje pleural y cierra el pericardio con puntos separados cada 1.5 a 2 cm. Una pericardiotomía mayor de 10 cm puede causar herniación cardiaca.
- Cuerpo extraño en cavidades izquierdas: cirugía temprana.
- Sin taponamiento: observación hasta el diagnóstico.
Ruptura aórtica:
- Sospéchala en la desaceleración rápida, incluso sin signos externos.
- La TAC distingue la sangre mediastinal: sin hematoma, la lesión es muy improbable.
- La aortografía es el estándar de oro.
- Reparación endovascular preferida: menos mortalidad y paraplejia.
Lesión traqueobronquial:
- Disnea, enfisema, neumotórax o neumomediastino.
- Broncoscopia y TAC.
- Broncoplastia con sutura absorbible.
- Vigila, porque puede manifestarse meses o años después.
Contusión pulmonar con tórax inestable en paciente alerta: ventilación no invasiva. Si requiere ventilación mecánica, con PEEP y retiro temprano.
Fracturas costales: analgesia. Terapia intensiva si hay tórax inestable o contusión.
Cuándo referir
Todo trauma de tórax con inestabilidad, mecanismo de alta energía (desaceleración, caída de gran altura, conductor sin cinturón) o sospecha de lesión cardiaca o de grandes vasos se maneja en un hospital con cirugía y terapia intensiva.
Lo que el ENARM pregunta
- Herida en la caja cardiaca con hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos velados: taponamiento.
- Confirmación: FAST o ecocardiograma; ventana subxifoidea si no hay ultrasonido.
- Tratamiento: pericardiotomía por toracotomía, no pericardiocentesis.
- Desaceleración con mediastino ensanchado: ruptura aórtica. TAC o aortografía y reparación endovascular.
- Contusión cardiaca: ECG y troponina en 8 horas.