Definición y a quién afecta
La fractura de la diáfisis tibial es la fractura de hueso largo más frecuente y la que más se expone, por la escasa cobertura de la cara anterior de la pierna. Las de alta energía (motocicleta, atropellamiento) son las más graves y las que más dan síndrome compartimental.
Cómo se diagnostica
Exploración:
- Aumento de volumen, deformidad y crepitación.
- Busca exposición ósea.
- Flictenas y lesiones de rodilla y tobillo.
- Estado sensitivo, motor y vascular distal.
Imagen:
- Radiografía AP y lateral de la pierna completa, incluyendo rodilla y tobillo.
- Doppler o arteriografía urgente si sospechas lesión vascular.
- TAC o resonancia si el trazo llega a la articulación.
- Cultivo de la herida solo si está infectada.
| Gustilo | Descripción según la GPC |
|---|---|
| I | Herida limpia menor de 10 mm |
| II | Herida limpia mayor de 10 mm |
| IIIA | Buena cobertura cutánea (IIIA3: herida contaminada) |
| IIIB | Lesión extensa de partes blandas o contaminación masiva |
| IIIC | Lesión vascular que requiere reparación |
Síndrome compartimental:
- Edema leñoso.
- Dolor intenso y progresivo que no cede con analgésicos.
- Dolor al estiramiento pasivo de los dedos.
- Parestesias y parálisis.
- Los pulsos presentes no lo descartan.
Qué hacer primero
En primer contacto:
- Fractura cerrada: tracción longitudinal y férula posterior muslopodálica; envío a ortopedia.
- Fractura expuesta: cubre la herida con apósito estéril sin antiséptico, tracción, férula y envío. Nada por vía oral.
En el hospital, con fractura expuesta, antibiótico IV desde el ingreso a urgencias:
| Tipo | Primera elección |
|---|---|
| I, II y IIIA | Penicilina más amikacina |
| IIIA3, IIIB y IIIC | Penicilina, amikacina y metronidazol |
Segunda elección: cefalotina (I y II) o cefalotina con amikacina (III). Suspende 72 horas después de la mejoría y del último desbridamiento. No uses antibióticos locales. Aplica toxoide o gammaglobulina antitetánica.
Tratamiento según la GPC
Fractura expuesta:
- Desbridamiento en quirófano inmediato, de preferencia en las primeras 6 horas, con los pasos de Trueta.
- Irrigación exhaustiva con solución fisiológica o jabonosa. Sin yodo ni agua oxigenada.
- Estabiliza en el mismo acto:
- Fijador externo temporal en IIIB, IIIC, contaminación masiva o paciente politraumatizado.
- Clavo centromedular no fresado en las demás.
- Deja abiertas las heridas muy contaminadas, cubriendo hueso, vasos y tendones. Cobertura cutánea a las 72 horas.
Fractura cerrada:
- Baja energía con desplazamiento menor de 30 %: reducción y yeso muslopodálico. Si se desplaza más, cirugía.
- Clavo endomedular de elección. Placas o fijadores según las partes blandas.
Complicaciones inmediatas:
- Síndrome compartimental: retira férulas y vendajes y haz dermofasciotomías urgentes de los cuatro compartimentos.
- Lesión vascular: reparación inmediata.
- Escala MESS de 7 o más: indica amputación.
Cuándo referir
Toda fractura de tibia, cerrada o expuesta, va a segundo o tercer nivel con ortopedia, inmovilizada y, si es expuesta, con apósito estéril.
Lo que el ENARM pregunta
- Herida de 12 cm con pérdida extensa de piel y músculo, pulsos presentes: Gustilo IIIB.
- Antibiótico en IIIB: penicilina, amikacina y metronidazol desde el ingreso.
- Desbridamiento en menos de 6 horas y fijador externo.
- Dolor progresivo que no cede y dolor al estiramiento pasivo: síndrome compartimental. Tratamiento: fasciotomía de 4 compartimentos.