Definición y a quién afecta
El traumatismo craneoencefálico (TCE) de alto riesgo es el que tiene manifestaciones o condiciones asociadas a mal pronóstico: complicaciones intracraneales, posible cirugía y mayor mortalidad. Según la guía de la Secretaría de Salud (2008), indica tomografía de cráneo y evaluación neuroquirúrgica en las primeras ocho horas.
Factores de riesgo:
- Edad mayor de 65 años.
- Coagulopatía o anticoagulantes.
- Mecanismo peligroso:
- Caída de más de un metro o cinco escalones.
- Carga axial (zambullida).
- Atropellamiento.
- Choque a más de 100 km/h, volcadura o salir despedido del vehículo.
Cómo se diagnostica
| Glasgow | Gravedad |
|---|---|
| 14 a 15 | Leve |
| 9 a 13 | Moderado |
| Menos de 9 | Severo |
Signos de alarma:
- Amnesia anterógrada de más de 30 minutos.
- Pérdida del alerta o amnesia con mecanismo peligroso.
- Cefalea persistente.
- Dos o más vómitos.
- Irritabilidad o cambios de conducta.
- Cambios pupilares o déficit focal.
- Herida penetrante o intoxicación.
- Fractura de cráneo: abierta, hundida o de base.
- Fracturas múltiples de huesos largos.
- Convulsiones postraumáticas.
- Caída de 2 o más puntos en el Glasgow.
- Glasgow de 13 o menos en cualquier momento, o de 14 o menos a las 2 horas.
- TAS menor de 90 mmHg.
- SatO2 de 80 % o menor.
Estudios:
- TAC de cráneo obligatoria en todo TCE que requiere referencia, es decir, con al menos un factor de riesgo o un signo de alarma.
- Glucosa obligatoria en todo paciente con alteración del alerta.
- Radiografía de cráneo si hay contusión o laceración del cuero cabelludo, herida hasta el hueso o de más de 5 cm.
- Radiografías de columna cervical (AP, lateral y transoral) si hay dolor o rigidez cervical con edad de 65 años o más o mecanismo peligroso.
Qué hacer primero
Atención inicial en primer nivel, en orden:
- Vía aérea (valora intubación) con inmovilización cervical.
- Función respiratoria.
- Hemodinamia: repón el volumen si hay hipotensión.
- Función neurológica con Glasgow seriado.
- Riesgo de fractura de cráneo o de columna.
Mide y mantén la glucemia.
Tratamiento según la GPC
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Con factores de riesgo o signos de alarma | Estabilizar, monitorizar y trasladar a un hospital; observación de al menos 24 horas y TAC de cráneo |
| Sin factores ni signos | Observación de al menos 4 horas en primer nivel |
| Sin signos tras la observación | Alta con reposo y vigilancia por un familiar en casa |
Criterios de alta del TCE no complicado:
- Sin signos de alarma tras al menos 24 horas de observación.
- TAC normal.
- Un familiar informado que acompañe y vigile en casa.
Cuándo referir
Todo TCE con al menos un factor de riesgo o un signo de alarma se refiere a un hospital con tomografía y neurocirugía, estabilizado y con el cuello inmovilizado.
Lo que el ENARM pregunta
- Glasgow de 12: moderado. Con edad mayor de 65, anticoagulación, caída de más de 5 escalones y 2 vómitos: alto riesgo.
- Laboratorio obligatorio si hay alteración del alerta: glucosa.
- Conducta: traslado, TAC y observación de 24 horas.
- Sin riesgo: observación de 4 horas y alta con vigilancia.
- Radiografía cervical en tres proyecciones con dolor cervical y mecanismo peligroso.