Definición y a quién afecta
El nódulo tiroideo es una o más lesiones focales, palpables o visibles en la imagen, que difieren del parénquima tiroideo. El objetivo del abordaje, según la guía del IMSS (2009), es descartar malignidad.
Factores que orientan a cáncer:
- Edades extremas de la vida.
- Antecedente familiar de cáncer de tiroides.
- Neoplasia endocrina múltiple tipo 2.
- Radiación de cabeza y cuello.
- Crecimiento rápido.
- Nódulo duro y fijo.
- Adenopatías cervicales.
Cómo se diagnostica
- Historia clínica y exploración.
- TSH sérica, el mínimo indispensable. Una TSH alta o baja se asocia a mayor riesgo de malignidad. En la enfermedad de Graves, un nódulo tiene más probabilidad de ser cáncer. Un nódulo con hipertiroidismo puede ser un adenoma tóxico.
- Ultrasonido. Con al menos dos criterios sospechosos se hace biopsia:
- Microcalcificaciones.
- Hipervascularidad central.
- Bordes irregulares.
- Gammagrama solo con TSH baja o suprimida, para buscar un nódulo hiperfuncionante. Esto disminuye, pero no descarta, el riesgo de cáncer.
- La TAC y la resonancia no son de rutina; sirven por ejemplo en el bocio intratorácico.
| Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) | Datos de la GPC |
|---|---|
| Indicación | Todo nódulo mayor de 1 cm, o de 1 cm o menos con alta sospecha clínica |
| Técnica recomendada | Guiada por ultrasonido (a ciegas solo si es palpable) |
| Muestra adecuada | Al menos 6 grupos de células foliculares de 10 o más células, en 2 preparaciones |
| Lugar en el abordaje | Estudio más importante y de primera elección |
| Marcadores (galectina-3, BRAF) | No son suficientemente sensibles ni específicos; el diagnóstico definitivo es histológico |
Qué hacer primero
Ante un nódulo, pide TSH y ultrasonido. Si mide más de 1 cm, o tiene datos ecográficos sospechosos o factores de riesgo, haz BAAF guiada por ultrasonido.
Tratamiento según la GPC
- Cáncer o sospecha en la biopsia: cirugía en todos los casos, por cirujanos expertos en cabeza y cuello o cirujanos oncólogos.
- Supresión con levotiroxina: controvertida. Reduce el volumen más de 50 % solo en el 20 % de los casos, y prolongada causa arritmias y pérdida de densidad ósea en posmenopáusicas.
- Radioyodo: limitado al hipertiroidismo con nódulo menor de 3 cm, buscando el eutiroidismo. Solo en centros equipados.
- Etanol percutáneo: solo si la cirugía está contraindicada.
Cuándo referir
- Nódulo benigno: vigilancia clínica, con ultrasonido y TSH, por endocrinología de segundo nivel.
- Incidentaloma sin factores de riesgo: control cada 6 a 12 meses. Si crece o aparecen datos sospechosos, BAAF.
- Cirugía: cirugía de cabeza y cuello de tercer nivel. Después, seguimiento de la función tiroidea y, sin enfermedad residual, contrarreferencia al hospital de zona.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer con radiación de cuello en la infancia, nódulo de 2.5 cm duro con adenopatía: BAAF guiada por ultrasonido.
- Datos ecográficos sospechosos: microcalcificaciones, vascularidad central y bordes irregulares.
- Primer estudio de laboratorio: TSH. Gammagrama solo si está suprimida.
- Carcinoma papilar en la biopsia: cirugía por un cirujano de cabeza y cuello u oncólogo.
- El tamaño umbral para biopsiar es mayor de 1 cm.