Definición y a quién afecta
La fascitis necrosante (FN) es una infección grave y rápidamente progresiva del tejido subcutáneo y la fascia, con necrosis y sepsis. Puede ser polimicrobiana o monomicrobiana.
Factores de riesgo según la guía del IMSS (2008):
- Edad avanzada y diabetes.
- Inmunocompromiso, VIH e inmunosupresores.
- Alcoholismo, cirrosis y desnutrición u obesidad.
- Hemodiálisis, cáncer y enfermedad vascular periférica.
- Heridas traumáticas, quirúrgicas o quemaduras.
- Úlceras de presión, varicela, mordedura humana, picaduras e inyecciones intramusculares o drogas intravenosas.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico.
Signos locales:
- Dolor intenso y desproporcionado a la lesión.
- Edema extenso.
- Eritema y equimosis con áreas de anestesia cutánea.
- Piel de aspecto "benigno" al inicio.
- Ampollas y bulas.
- Gas en los tejidos.
- Progresión rápida pese al antibiótico.
Signos generales:
- Fiebre de 38 °C o más.
- Hipotensión y taquicardia.
- Delirio.
- Falla multiorgánica y choque.
Evolución:
- Primeras 24 horas: herida menor, dolor desproporcionado y síntomas parecidos a una virosis.
- Días 3 a 4: edema, coloración violácea y bulas negruzcas.
- Más de 4 días: hipotensión grave y choque séptico.
Diferencial: miositis estreptocócica, piomiositis, gangrena de Meleney, gangrena gaseosa por Clostridium y gangrena de Fournier.
| Variable de laboratorio | Puntos |
|---|---|
| PCR ≥ 150 (mg/l en la escala original) | 4 |
| Leucocitos 15,000 a 25,000 / > 25,000 | 1 / 2 |
| Hemoglobina 11 a 13.5 / < 11 g/dl | 1 / 2 |
| Sodio < 135 mmol/l | 2 |
| Creatinina > 141 µmol/l | 2 |
| Glucosa > 10 mmol/l | 1 |
Interpretación: riesgo bajo con 5 puntos o menos, moderado de 6 a 7 y alto con 8 o más.
Otros estudios:
- Biometría (SRIS: leucocitos > 12,000 o < 4000, o bandas > 10 %).
- Lactato o déficit de base.
- Hemocultivos obligatorios antes del antibiótico.
- Gram y cultivos de tejido profundo, no con hisopo superficial.
- Radiografía para buscar gas. TAC o resonancia como apoyo, sin retrasar la cirugía.
Qué hacer primero
- Hemocultivos y cultivos.
- Antibiótico empírico de amplio espectro dentro de la primera hora, con cobertura contra S. aureus. Usa vancomicina, linezolid o daptomicina si sospechas SAMR. Ajusta con los cultivos.
- Reanimación con 30 a 60 ml/kg en una hora, o por metas.
- Cirujano de inmediato.
Tratamiento según la GPC
- No retrases la cirugía: debe ser agresiva y según la gravedad. Tienen indicación urgente los pacientes con toxicidad sistémica, necrosis o gas pese al antibiótico.
- Desbridamiento amplio de todo tejido no viable. La prueba del dedo ("finger test") delimita la zona afectada. Biopsia de piel, subcutáneo, fascia y músculo.
- Reexplora en quirófano a las 24 horas y revisa diariamente.
- Apósitos no adherentes. No uses yodopovidona, soluciones hiperoxigenadas ni con antibiótico.
- Cierre temprano directo o con injerto.
- La colostomía no es de rutina en la FN perineal.
- Oxígeno hiperbárico solo como coadyuvante.
- No uses gammaglobulina IV en el choque séptico.
- Soporte nutricional y manejo multidisciplinario.
Cuándo referir
- Infección de tejidos blandos con factores de riesgo: segundo nivel.
- Criterios clínicos de FN: segundo nivel, o tercer nivel si no hay capacidad quirúrgica y de terapia intensiva.
Lo que el ENARM pregunta
- Diabético con herida menor y dolor desproporcionado, bulas, anestesia cutánea y sepsis: fascitis necrosante.
- Escala de laboratorio: 8 o más = riesgo alto.
- Conducta: hemocultivos, antibiótico en la primera hora, líquidos y desbridamiento urgente.
- Reexploración a las 24 horas.
- No esperes la tomografía para operar.