Definición y a quién afecta
La valoración perioperatoria identifica y controla los factores de riesgo de complicaciones antes de una cirugía no cardiaca. La guía del IMSS (2011) la centra en corazón, pulmones y riñones, y en un equipo de anestesiología, medicina interna y cardiología.
Puntos a considerar:
- Tipo de cirugía y su urgencia.
- Capacidad funcional.
- Laboratorio.
- Riesgo anestésico (ASA).
- Comorbilidad y riesgo cardiológico (Goldman).
Cómo se diagnostica
Historia clínica:
- Indicación y urgencia.
- Alergias y antecedentes anestésicos propios y familiares.
- Fármacos y adicciones.
- Factores de riesgo: tabaquismo, diabetes, obesidad, desnutrición.
- Posibilidad de embarazo.
Exploración:
- IMC y signos vitales.
- Examen cardiopulmonar.
- Vía aérea con Mallampati o Patil-Aldrete, y distancia tiromentoniana.
| Clase ASA (Cuadro 2) | Estado físico |
|---|---|
| I | Paciente sano, sin patología agregada |
| II | Enfermedad sistémica compensada |
| III | Enfermedad sistémica descompensada o severa |
| IV | Enfermedad sistémica severa, incapacitante o con peligro de muerte |
| V | Riesgo inminente de morir en 24 horas, con o sin cirugía |
| VI | Muerte cerebral, donador de órganos |
La clasificación de Goldman suma nueve factores independientes y estratifica el riesgo cardiaco en clases I a IV, donde la IV es la de mayor riesgo.
Qué hacer primero
Estudios indispensables en cirugía convencional:
- Hemoglobina o hematocrito.
- Tiempos de sangrado y coagulación.
En mayores de 60 años agrega:
- Glucosa, urea, creatinina y química sanguínea.
- Telerradiografía de tórax.
- Electrocardiograma.
Los estudios valen 90 días si no ocurre un evento que los modifique. Las guías actuales ya no piden radiografía de tórax de rutina solo por la edad.
Quién valora a quién:
- Medicina interna: sanos desde los 40 años, y menores de 40 con comorbilidad.
- Cardiología:
- Mayores de 50 años.
- Síntomas o antecedentes cardiacos, insuficiencia cardiaca.
- Cirugía de alto riesgo.
- Diabetes insulinodependiente.
- Creatinina mayor de 2.0 mg/dl.
En cirugía de bajo riesgo, con buena capacidad funcional y sin síntomas, se puede operar sin más pruebas.
Tratamiento según la GPC
Paciente con comorbilidad: en cirugía no urgente, busca la mejor estabilización. En el diabético, glucosa preprandial con un máximo de 180 mg/dl.
Broncoaspiración:
- Factores de riesgo: obesidad mórbida, diabetes (neuropatía autonómica), dificultad respiratoria, estómago lleno e hiperacidez.
- Ayuno de 8 a 9 horas para sólidos y líquidos claros hasta 2 horas antes. La ASA actual acepta 6 horas tras una comida ligera.
- Reducir la acidez: pH crítico menor de 2.5 y volumen mayor de 0.24 ml/kg. Usa ranitidina 50 mg IV, omeprazol o metoclopramida.
- Sonda nasogástrica si hay estómago lleno.
Embarazada:
- Evita el decúbito supino prolongado.
- Interpreta la gasometría según los cambios del embarazo.
- Medias elásticas y heparina si el riesgo trombótico es alto.
- Antiácido.
Todo paciente firma consentimiento informado.
Cuándo referir
- A cardiología según los criterios anteriores.
- Neumopatía: tele de tórax, ECG, espirometría y gasometría.
- Cirugía urgente: no se retrasa por la valoración especializada; se optimiza y se estudia después si hace falta.
Lo que el ENARM pregunta
- Hipertensión y diabetes controladas: ASA II.
- Indispensables: Hb o Hto y coagulación. Mayores de 60: glucosa, urea, creatinina, química, tórax y ECG.
- Ayuno: 8 a 9 horas sólidos y 2 horas líquidos claros.
- Valoración por cardiología si la creatinina es mayor de 2 o hay diabetes insulinodependiente.
- Estudios vigentes por 90 días.