Definición y a quién afecta
La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas. Sus dos causas principales son la litiasis biliar y el alcohol, y hay que distinguirlas pronto porque se manejan distinto. Según la guía del IMSS (2009), estos factores predicen gravedad:
- Edad mayor de 55 años.
- IMC mayor de 30.
- Falla orgánica al ingreso.
- Derrame pleural o infiltrados.
Una pancreatitis leve puede volverse grave rápido, sobre todo en los tres primeros días.
Cómo se diagnostica
Se requieren al menos dos de tres criterios:
- Cuadro clínico: dolor epigástrico irradiado a la espalda, de intensidad progresiva, con náusea y vómito.
- Lipasa o amilasa elevadas al menos tres veces el valor de referencia.
- Alteraciones en la imagen del páncreas o de las estructuras vecinas.
Hallazgos útiles:
- Lipasa: el mejor marcador, con sensibilidad de 90 a 100 % y especificidad de 99 %. La amilasa sube también en obstrucción intestinal, perforación o insuficiencia renal.
- Grey Turner, Cullen y Fox: solo en 3 %, a las 48 a 72 horas, e indican gravedad.
- Al inicio puede haber hipotensión, taquicardia y oliguria.
| Herramienta | Uso según la GPC |
|---|---|
| APACHE II | Gravedad en los tres primeros días |
| Hematocrito | Al ingreso, a las 12 y a las 24 horas, para valorar la reposición |
| PCR | Estándar de oro pronóstico: más de 150 mg/l a las 48 h (sensibilidad 80 %, especificidad 75 %) |
| Ultrasonido | Primer estudio en todo paciente (busca litiasis) |
| TAC | Inicial en 24 h; con contraste a las 72 a 120 h para valorar necrosis |
| Punción guiada por TAC | Mejor método para detectar necrosis infectada |
Qué hacer primero
- Líquidos IV tempranos y suficientes, y oxigenación. Reducen la necrosis y la falla orgánica.
- Oximetría por 48 a 72 horas. Gasometría si la saturación es de 95 % o menos.
- Analgesia escalonada, hasta morfina.
- Sonda nasogástrica solo si hay íleo o vómito frecuente.
- Corrige calcio, potasio y magnesio. Insulina si hay hiperglucemia.
Tratamiento según la GPC
CPRE:
- Pancreatitis biliar grave: CPRE terapéutica urgente, ideal dentro de las 72 horas.
- CPRE con esfinterotomía en toda pancreatitis biliar con obstrucción del colédoco o colangitis.
Antibióticos:
- Sin evidencia para la profilaxis rutinaria en la leve o moderada.
- Si se usan: imipenem o quinolonas, hasta 14 días.
- Con necrosis mayor de 30 % y síntomas persistentes, o sospecha de sepsis, haz punción con aguja fina a los 7 a 14 días.
Nutrición:
- Leve: vía oral tras unas 48 horas de ayuno, sin dolor y con enzimas en descenso.
- Grave: nutrición enteral lo antes posible. Si no tolera la vía gástrica o hay íleo, yeyunal.
- La parenteral se reserva para la intolerancia o las complicaciones graves, desde el quinto día.
- Requerimientos: 25 a 35 kcal/kg/día y proteína de 1.2 a 1.5 g/kg/día.
Cirugía:
- Necrosis infectada: necrosectomía y drenaje lo más tarde posible, no antes de la tercera semana.
- Absceso: drenaje percutáneo o endoscópico.
- Pancreatitis biliar con pseudoquiste: esperar 6 semanas para colecistectomía y drenaje en un tiempo.
Cuándo referir
Toda pancreatitis se maneja hospitalizada en segundo nivel. La grave, con falla orgánica o necrosis, en terapia intensiva o tercer nivel con endoscopia y cirugía disponibles.
Lo que el ENARM pregunta
- Dos de tres criterios. La lipasa es el mejor marcador.
- Pronóstico: PCR > 150 mg/l a las 48 horas. TAC con contraste a las 72 a 120 horas para la necrosis.
- Pancreatitis biliar grave o colangitis: CPRE en las primeras 72 horas.
- Grave: nutrición enteral temprana, yeyunal si no tolera.
- La necrosis infectada se opera tarde, después de la tercera semana.